| ■あなた様について |
| ●お名前※ |
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| ●ふりがな |
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| ●郵便番号※ |
〒
-
（半角）XXX-XXXX |
| ●ご住所※ |
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| ●ＴＥＬ※ |
（半角）0123-45-6789 |
| ●ＦＡＸ |
（半角）0123-45-6789 |
| ●Ｅ-mail※ |
（半角英数字）XXXX@XXXX |
| ■ご連絡方法をお選びください。 |
| ●連絡方法※ |
TEL
資料FAX E-mail （ご希望の連絡方法を全てお選びください） |
| ■ご購入希望物件について |
| ●種 別 |
マンション
戸建
土地 |
| ●沿線・駅 |
第一希望：沿線
駅〜
駅
第二希望：沿線
駅〜
駅 |
| ●ご購入希望価格 |
万円くらい |
| ●間取り |
（左欄に数字を入力、右欄でタイプを選択） |
＊マンションを選択された方は入力してください
専有面積（平方メートル）
|
＊戸建、土地を選択された方は入力してください
建物面積（平方メートル）
土地面積（平方メートル）
|
| ■ご売却希望物件について （買い替えの方のみ入力して下さい） |
| ●種 別 |
マンション（名称：
）
戸建 （駐車スペース：
あり
なし）
土地 （現況：
更地
古家あり）
その他
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| ●築 年 |
昭和
平成
年
月建築 |
| ●間取り |
（左欄に数字を入力、右欄でタイプを選択） |
| ●現 状 |
＊マンションを選択された方は入力してください
専有面積
m2
坪 （
階建の
階部分） |
＊戸建、土地を選択された方は入力してください
土地面積
m2
坪 建物面積
m2
坪 |
| ●所在地 |
|
| ●最寄駅 |
沿線
駅 バス
分 徒歩
分 |
| ●ご売却希望価格 |
万円くらい |
| ●ご売却予定時期 |
早急
１ヶ月以内
半年以内
１年後 |
| ●ご意見 |
ご意見・ご感想・質問等ございましたらご入力下さい。
|
| ■ご存知の当社営業マンがいましたら教えてください。 |
| ●当社営業マン |
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| ■当社のホームページをどのような方法でお知りになりましたか（魅力あるサイト作りにご協力ください）。 |
| ●情報源※ |
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